Modificação técnica para correção de coarctação aórtica com hipoplasia do arco aórtico / Technical modification for correction of aortic coarctation using hypoplastic arch

OBJETIVO: Estudar a viabilidade técnica e resultados imediatos da modificação técnica proposta por Caliani et al. para correção da coarctação aórtica com hipoplasia do arco aórtico. MÉTODOS: Entre janeiro de 2005 e julho de 2006, nove neonatos com coarctação aórtica e hipoplasia do arco aórtico foram submetidos a uma nova abordagem cirúrgica para correção do defeito. A definição de hipoplasia do arco aórtico seguiu os critérios de Moulaert, segundo os quais o arco aórtico é considerado hipoplásico quando seu diâmetro atinge 50% do diâmetro da aorta ascendente. Nesta série, foram selecionados apenas pacientes com hipoplasia proximal e distal do arco aórtico. Várias técnicas foram propostas anteriormente, mas gradientes residuais importantes foram observados, assim como há o inconveniente da ligadura definitiva da artéria subclávia esquerda. A modificação técnica consiste em: toracotomia póstero-lateral esquerda, ampla mobilização da aorta descendente, com ligadura dos dois primeiros ramos intercostais, transecção da artéria subclávia esquerda em sua base, ressecção ampla de toda zona hipoplásica e adjacências do ducto arterioso, anastomose término-terminal entre o arco aórtico e aorta descendente com fio de PDS 7-0 e reimplante da artéria subclávia sobre a artéria carótida esquerda com anastomose látero-terminal. RESULTADOS: Não houve óbito per-operatório ou tardio, o gradiente residual médio foi de 5 mmHg. Até o presente, não observamos nenhum caso de recoarctação ou de lesão neurológica medular. CONCLUSÃO: A despeito do reduzido número de casos e do seguimento curto, esta modificação técnica pode representar uma excelente opção para tratamento deste complexo grupo de pacientes.

OBJECTIVES: To study technical feasibility and early results of the technical modification suggested by Caliani et al. for correction of aortic coarctation and aortic arc. METHODS: Between January 2005 and July 2006, nine newborn patients with aortic coarctation and significant aortic hypoplasia were selected, and underwent a new surgical approach in order to correct this aortic defect. The definition of aortic arch hypoplasia according to Moulaert's criteria is an aortic arch with a diameter that is less than 50% of the diameter of the ascending aorta. In this study, only patients with proximal and distal aortic hypoplasia were selected. Many techniques were previously used, but significant residual gradients were observed, as well as the incovenience of definitive occlusion of the left subclavian artery. The aim of this study is to describe a new surgical technique that includes left posterolateral thoracotomy, wide mobilization of descending aorta with occlusion of the first two intercostal branches, transection of the left subclavian artery at its base, wide resection of the hypoplastic area and the surronding regions of the ductus arteriosus; end-to-end anastomosis between the aortic arch and descending aorta, with 7-0 PDS thread and reimplantation of the subclavian artery into the left carotid artery with side-to-end anastomosis. RESULTS: There were no perioperative or late deaths. The mean residual gradient was 5 mmHg. Up to now, there were no cases of recoarctation or medullary neurological lesions. CONCLUSION: Despite the small number of cases and the short follow-up, this technique modification may be an excellent option for the treatment of this complex situation.

Correção da origem anômala de artéria coronária esquerda com insuficiência mitral e hemólise mecânica / Correction of anomalous origin of left coronary artery with mitral insufficiency and mechanical hemolisys

Criança do sexo feminino, 2 meses de idade, apresentando quadro clínico de insuficiência cardíaca e sopro. Durante a investigação, foi realizado ecocardiograma e estudo cineangiocardiográfico que evidenciaram origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar e insuficiência mitral importante demonstrada ao doppler. A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico com auxílio de circulação extracorpórea, que consistiu no reimplante da artéria coronária esquerda na aorta, associado à anuloplastia da valva mitral. No pós-operatório tardio, houve importante hemólise mecânica ocasionada pela plastia mitral. A paciente foi reoperada para remoção de retalho de pericárdio bovino. O ecocardiograma pós-operatório mostra insuficiência mitral leve e o paciente apresenta-se em classe funcional I (NYHA).

Tratamento cirúrgico do túnel ventrículo esquerdo-aorta / Surgical treatment of aortic-left ventricular fistula

Criança do sexo masculino, oito meses, com quadro clínico de insuficiência cardíaca e sopro. Durante a investigação foi realizado ecocardiograma e estudo cineangiocardiográfico que evidenciou comunicação secundária tipo túnel entre o ventrículo esquerdo e a aorta, a qual apresentava regurgitação severa. O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico com auxílio de circulação extracorpórea, sendo o túnel fechado com sutura direta através de aortotomia convencional. O ecocardiograma pós-operatório não evidenciou fluxo pelo túnel e o paciente apresenta-se em grau funcional I (NYHA).

Estratégia para o tratamento cirúrgico das anomalias da conexäo ventrículo-arterial com comunicaçäo interventricular / Strategy for the surgical treatment of the anomalies of ventriculo-arterial connections with intraventricular septal defects

Designamos anomalias da conexao ventrículo-arterial toda a conexao que difere daquela de um coraçao normal. Dentro desta abordagem, nao utilizamos os termos ventrículo direito ou esquerdo com dupla via de saída, Taussig-Bing e transposiçao das grandes artérias, quando estes estao associados a uma comunicaçao interventricular. Nestas anomalias, o objetivo da correçao é o de conectar o ventrículo esquerdo com a aorta e o ventrículo direito com a artéria pulmonar. A estratégia que escolhemos é baseada na hipótese de que a correçao mais simples é aquela que nao exige a utilizaçao de um tubo protético, a transferência de coronárias, ou a septaçao complexa da cavidade ventricular. Baseados na experiência de 162 correçoes para as anomalias da conexao ventrículo-arterial, em uma série de 197 pacientes, utilizamos três tipos de correçao anatômica: a correçao intraventricular (tunelizaçao ventrículo esquerdo-aorta) em 35 pacientes, o REV (tunelizaçao ventrículo esquerdo-aorta associada a translocaçao do tronco pulmonar sobre o ventrículo direito) em 78 pacientes, e a operaçao de Jatene associada ao fechamento da comunicaçao interventricular em 49 pacientes. O tipo de correçao ideal é a correçao intraventricular, na qual a simples tunelizaçao ventrículo esquerdo-aorta estabelece uma conexao ventrículo-arterial normal. Ouando a correçao intraventricular nao é possível, nós indicamos o REV em presença de estenose pulmonar e a operaçao de Jatene na ausência desta. A questao principal é saber quando uma correçao intraventricular é realizável. A realizaçao desta é funçao da distância entre a valva tricúspide e a valva pulmonar. Se esta distância é suficientemente grande (igual ou superior ao diâmetro do orifício aórtico), o túnel intraventricular é realizável; se nao, outra modalidade de correçao é indicada. Nossa experiência atual sugere que a exploraçao pré-operatória das distâncias entre a valva tricúside e as válvulas semilunares é um critério essencial para a escolha da correçao apropriada para as anomalias da conexao ventrículo-arterial associadas a uma comunicaçao interventricular. Esta estratégia nao se opoe às outras classificaçoes usuais, baseadas na posiçao das grandes artérias, ou na situaçao da comunicaçao interventricular, e ela nos fornece informaçoes precisas quanto à possibilidade de realizar uma correçao intraventricular.

Nova técnica de transferência de cordas para sustentaçäo das cúspides da valva mitral, após abertura completa de suas comissuras / New technique for transference of chordae tendinae following mitral commissurotomy

Desde 1983, 40 pacientes consecutivos, portadores de estenose mitral com alteraçöes subvalvares, tais como: fusäo e encurtamento das cordas, associadas a sinéquia dos músculos papailares, foram submetidos a comissurotomia mitral a "céu aberto". Com o intuito de ganhar área efetiva maior de abertura da valva mitral (sem restriçöes), as comissuras foram abertas, amplamante, às vezes näo respeitando as cordas que sustentam as cúspides. A insuficiência mitral provocada, em 4 casos, como conseqüência, foi corrigida mediante a transferência de 2 a 6 cordas, ao nível da borda livre da cúspide anterior, ou posterior, da valva, na regiäo das comissuras. A presença de uma regurgitaçäo central por falha na coaptaçäo das cúspides valvares, foi tratada, em 12 casos, com o implante de anel protético de carpentier. As anomalias do aparelho subvalvar foram abordadas pelas técncias convencionais: debridamenteo, ressecçäo e abertura dos músculos papilares. Dos 38 sobreviventes, 32 näo apresentaram sopro de regurgitaçäo mitral e os 6 restantes, apenas sopro sistólico de +/++. A avaliaçäo pós-operatória, mediante ecocardiografia bidemensional, demonstrou abertura valvar satisfatória e ausência de estenose residual. Os pacientes que apresentam sopro sistólico mitral residual foram estudados com Doppler, concluíndo que se trata de regurgitaçäo bem localizada e sem repercussäo hemodinâmica. Esta nova técnica operatória pode ser "extensível" ao tratamento do prolapso da valva mitral